西北师范大学学生校外住宿申请表

姓名

性别

民族

政治面貌

所在学院

学号

班级/专业

身份证号

本人联系方式

直系亲属姓名及电话

家庭详细地址

校外住宿类型

□家庭居住地在兰州城市四区   □校外租赁住房

校外住宿详细地址

校外住宿原因

校外住宿承诺

本人承诺：1.以上所填信息均真实有效，如有变动及时备案；

2.本人将严格遵守法律法规和学校的规定、要求；

3.本人已告知家人在校外住宿及相关情况；

4.本人已办理校外住宿手续的学生，若涉及且不仅限于刑事案件、民事纠纷等，学校不承担相关责任。

学生本人承诺签字：

年     月      日

直系亲属意见

1.是否同意申请人校外住宿；

2.是否认可申请人的承诺。

直系亲属签名：

（与申请人关系）：             

年     月      日

班主任/研究生导师意见

班主任/研究生导师签字：

年     月      日

辅导员审查意见

经审查，符合校外住宿相关规定。

辅导员签字：

年     月      日

学院审批意见

学院已知晓并审批同意该学生校外住宿，并已登记备案其个人相关信息。

学生工作主管领导签字（盖章）：

年     月      日

学生公寓管理单位意见：

签字（公章）

年       月       日

财务处意见：

签字（公章）

年       月       日